Antragsteller Antragsteller Anrede Frau Herr Vorname Nachname Straße / Hausnummer PLZ Ort Ausl. Kz. E-Mail-Adresse:* Weiterer Antragsteller Bei mehreren Antragstellern: Es wird versichert, dass der in Spalte 1 Bezeichnete bevollmächtigt ist, die weiteren zu vertreten. Anrede Frau Herr Vorname Nachname Straße / Hausnummer PLZ Ort Ausl. Kz. Firma als Antragsteller Nur Firma, juristische Person u. dgl. als Antragsteller Rechtsform Vollständige Bezeichnung Straße / Hausnummer PLZ Ort Ausl. Kz. Gesetzlicher Vertreter Vertretene Person Stellung (z.B. Geschäftsführer, Vater, Mutter, Vormund) Vor- und Nachname Straße / Hausnummer PLZ Ort Ausl. Kz. Gesetzlicher Vertreter (auch weiterer) Vertretene Person Stellung (z.B. Geschäftsführer, Vater, Mutter, Vormund) Vor- und Nachname Straße / Hausnummer PLZ Ort Ausl. Kz. Nächste Seite Antragsgegner Antragsgegner Anrede Frau Herr Vorname Nachname Straße / Hausnummer PLZ Ort Ausl. Kz. Weiterer Antragsgegner Antragsgegner sind Gesamtschulnder Anrede Frau Herr Vorname Nachname Straße / Hausnummer PLZ Ort Ausl. Kz. Firma als Antragsgegner Nur Firma, juristische Person u. dgl. als Antragsteller Rechtsform Vollständige Bezeichnung Straße / Hausnummer PLZ Ort Ausl. Kz. Gesetzlicher Vertreter Vertretene Person Stellung (z.B. Geschäftsführer, Vater, Mutter, Vormund) Vor- und Nachname Straße / Hausnummer PLZ Ort Ausl. Kz. Gesetzlicher Vertreter (auch weiterer) Vertretene Person Stellung (z.B. Geschäftsführer, Vater, Mutter, Vormund) Vor- und Nachname Straße / Hausnummer PLZ Ort Ausl. Kz. Zurück Nächste Seite Hauptforderung - Katalog-Nummer Katalog-Nummer: 1 - Anzeigen in Zeitungen u.a. 2 - Ärztliche oder zahnärztliche Leistung 3 - Bürgschaft 4 - Darlehensrückzahlung 6 - Frachtkosten 7 - Geschäftsbesorgung durch Selbständige (z. B. Rechtsanwälte, Steuerberater) 8 - Handwerkerleistung 9 - Heimunterbringung 10 - Hotelkosten (z. B. Übernachtung, Verzehr, Getränke) 11 - Kaufvertrag 12 - Kontokorrentabrechnung 13 - Krankenhauskosten - Pflege/Behandlung 14 - Lagerkosten 15 - Leasing/Mietkauf 16 - Lehrgangs-/Unterrichtskosten 17 - Miete für Geschäftsraum einschl. Nebenkosten 18 - Miete für Kraftfahrzeug 19 - Miete für Wohnraum einschl. Nebenkosten(PLZ und Ort der Wohnung sind im Vordruck Zeile 35 einzutragen. Wollen Sie die Nebenkosten getrennt geltend machen, siehe Katalog-Nr. 20.) 20 - Mietnebenkosten, auch Renovierungskosten (nur für Wohnraum*, falls keine Miete geltend gemacht wird, sind PLZ und Ort der Wohnung im Vordruck Zeile 35 einzutragen.) 21 - Miete (sonstige) 22 - Lagerkosten 23 - Pacht 24 - Rechtsanwalts-/Rechtsbeistandshonorar 25 - Rentenrückstände 26 - Reparaturleistung 27 - Rückgriff aus Versicherungsvertrag wegen Unfall/Vorfall 28 - Schadenersatz aus -Vertrag 29 - Schadenersatz aus Unfall/Vorfall 30 - Scheck/Wechsel 31 - Scheck-/Wechselprovision (1/3 %) 32 - Scheck-/Wechselunkosten - Spesen/Protest 33 - Schuldanerkenntnis 34 - Speditionskosten 35 - Tilgungs-/Zinsraten 36 - Überziehung des Bankkontos 37 - Ungerechtfertigte Bereicherung 38 - Unterhaltsrückstände 39 - Vergleich, außergerichtlicher 42 - Versorgungsleistung - Strom, Wasser, Gas, Wärme 43 - Warenlieferung/-en 44 - Werkvertrag/Werklieferungsvertrag 45 - Zeitungs-/Zeitschriftenbezug 46 - Zinsrückstände/Verzugszinsen 61 - Wahlleistungen bei stationärer Behandlung 70 - Kindertagesstättenbeitrag 75 - Reisevertrag 76 - Telekommunikationsleistungen 77 - Krankentransportkosten 78 - Tierärztliche Leistungen 79 - Verpflegungskosten 80 - Rückgriff aus Bürgschaft oder Garantie 90 - Wohngeld/Hausgeld für Wohnungseigentümergemeinschaft 95 - Beiträge zur privaten Pflegeversicherung Falls keine Katalognummer vorhanden, Vertragsart: Rechnung / Aufstellung / Vertrag oder ähnliche Bezeichung Nr. der Rechnung u. dgl. Zeitraum Betrag EUR Postleitzahl Ort als Zusatz bei Katalog-Nr. 17, 19, 20, 90 Ausl. Kz. Vertragsart als Zusatz bei Katalog-Nr 28 Zurück Nächste Seite Bezeichnung des Anspruchs Sonstiger Anspruch (nur ausfüllen, wenn im Katalog nicht vorhanden) Forderung Vom Bis Betrag EUR Nur bei Abtretung oder Forderungsübergang Datum Früherer Gläubiger (Vor- und Nachname / Firma) PLZ / Ort Laufende Zinsen Nummer der Hauptforderung Zinssatz % oder %-Punkte über dem Basiszinssatz Zinsen Jährlich Monatlich Täglich Betrag EUR (nur angeben, wenn abweichend vom Hauptforderungsbetrag) Vom Bis Ausgerechnete Zinsen Gemäß dem Antragsgegner mitgeteilter Berechnung für die Zeit Vom Bis Betrag EUR Andere Nebenforderungen Mahnkosten Betrag EUR Auskünfte Betrag EUR Bankrücklastkosten Betrag EUR Inkassokosten Betrag EUR Anwaltsvergütung für vorgerichtliche Tätigkeit Betrag EUR Sonstige Nebenforderung - Bezeichung und Betrag EUR Ein streitiges Verfahren wäre durchzuführen vor dem Gericht: Amtsgericht Landgericht Landgericht - KfH 3 Amtsgericht - Familiengericht Sozialgericht in PLZ Ort Im Falle eines Widerspruchs beantrage ich die Durchführung des streitigen Verfahrens. Zurück Nächste Seite Prozessbevollmächtigter des Antragstellers Ordnungsgemäße Bevollmächtigung versichere ich. Art Rechtsbeistand Herr / Frau Verbraucherzentrale, -verband Der Antragsteller ist nicht zum Vorsteuerabzug berechtigt. Vor- und Nachname / Bezeichung Zeitraum Straße / Hausnummer (Bitte kein Postfach!) Postleitzahl Ort Ausl. Kz. IBAN oder Bankleitzahl Kontonummer BIC (Bank Identifier Code) Der Anspruch hängt nicht von einer Gegenleistung ab, oder hängt von einer Gegenleistung ab, die bereits erbracht wurde. Ich bin volljährig und rechtsgeschäftlich nicht beschränkt.* Hiermit willige ich in die Verarbeitung der eingegebenen Daten, insbesondere des mitgeteilten Sachverhalts zum Zwecke der Bearbeitung und Abrechnung meines Auftrags ein. Diese Einwilligung kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen. Nähere Informationen hierzu finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.* Zurück Mahnbescheid abschicken Vielen Dank für Ihre Anfrage! 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